Adenoma prostata porzione centrale

I sintomi di riempimento o irritativi sono anche tipici delle patologie flogistiche/infettive, tipicamente le prostatiti nell’uomo e le cistiti nella donna.

Sono oggi disponibili diverse classi di farmaci efficaci per la terapia dell’iperplasia prostatica benigna e degli effetti ostruttivi che questa ha sul basso apparato urinario: gli antagonisti dei recettori alfa adrenergici (alfa-litici), gli inibitori della 5-alfa-reduttasi, i farmaci di origine vegetale. Poiché queste classi di farmaci agiscono attraverso vie diverse, all’occorenza possono essere assunti contemporaneamente in terapie di associazione al fine di ottenere un migliore risultato terapeutico.

Prostata ed invecchiamento

Si intende con basso apparato urinario (dall’inglese Lower Urinary Tract) il sistema vescico-sfinterico e l’uretra. Il sistema vescico-sfinterico ha la funzione di raccogliere l’urina prodotta in maniera continua dai reni (fase di riempimento) e di permetterne l’espulsione volontaria in tempi e luoghi socialmente accettabili (fase di svuotamento). La vescica è un organo muscolare cavo che deve avere due comportamenti ben distinti nelle due fasi funzionali: durante la fase di riempimento deve distendersi per mantenere bassa la pressione interna, mentre nella fase di svuotamento deve contrarsi per permettere l’espulsione dell’urina. L’apparato sfinterico è costituito da due entità anatomiche: lo sfintere interno, formato da muscolatura liscia, che corrisponde al collo vescicale, e lo sfintere esterno, situato attorno all’uretra nello spessore del pavimento pelvico, subito al di sotto della prostata. Lo sfintere esterno contraendosi comprime l’uretra ed è il principale responsabile della continenza: è semivolontario, in quanto noi possiamo determinarne volontariamente rilassamento e contrazione (possiamo decidere di iniziare e interrompere una minzione), ma garantisce in maniera automatica la continenza anche quando noi pensiamo totalmente ad altro. Lo sfintere interno/collo vescicale, involontario, è invece più importante ai fini dell’eiaculazione, in quanto contraendosi durante l’attività sessuale impedisce la retromigrazione del liquido seminale in vescica (eiaculazione retrograda); durante la fase di svuotamento vescicale il collo si rilassa e assume una conformazione ad imbuto, favorendo il deflusso dell’urina nell’uretra prostatica.

Nell’ultima fase, fortunatamente oggi visibile in una bassissima percentuale di casi, si realizza la cosiddetta ritenzione cronica d’urina: il residuo postminzionale può occupare tutta la capacità vescicale, e in questo caso non vi è più una vera e propria minzione, ma l’urina defluisce goccia a goccia, continuamente (si parla di iscuria paradossa o di incontinenza da overflow). Il mancato deflusso si ripercuote sulle alte vie, determinando idronefrosi bilaterale fino all’insufficienza renale cronica.

Dati più precisi sono forniti, a prezzo di una maggiore invasività e dell’utilizzo di raggi X (quindi solo in casi selezionati), dalla cistografia retrograda e minzionale: si infonde del mezzo di contrasto per mezzo di un catetere dall’uretra fino in vescica e si osserva in radioscopia sia in fase di riempimento sia in fase di svuotamento (dopo aver rimosso il catetere di infusione e aver invitato il paziente a mingere) la dinamica del mezzo di contrasto che riempie il basso apparato urinario. Si valuta così la distensibilità della vescica, la presenza e la morfologia di eventuali diverticoli, l’imbutizzazione del collo vescicale, il calibro dell’uretra prostatica e dell’uretra anteriore, oltre ovviamente alla completezza dello svuotamento sia della vescica sia dei diverticoli.

Con l’invecchiamento si registra fisiologicamente, quindi in tutti gli individui, una variazione del rapporto tra testosterone ed estrogeni con un aumento di importanza relativa di questi ultimi; questo diverso ambiente ormonale determina all’interno della prostata una iperplasia, cioè un aumento del numero delle cellule (soprattutto a carico del comparto fibromuscolare), con aumento del volume totale della ghiandola. Queste modificazioni si rendono particolarmente evidente nella parte centrale della ghiandola, quella che contorna l’uretra: questa porzione ghiandolare (potremmo pensare ad una specie di “nòcciolo” all’interno della prostata) aumentando di volume diventa riconoscibile anatomicamente e agli esami di imaging (ecografia soprattutto), e viene comunemente definita “adenoma prostatico” o Iperplasia Prostatica Benigna (IPB).

Il problema principale nell’uso in terapia dei primi alfa litici (doxazosina) era correlato alla azione contemporanea sui recettori alfa vascolari, che determinava una azione ipotensivizzante a volte utile e sfruttabile in terapia, ma spesso indesiderata e mal tollerata. Via via sono comparse in commercio altre molecole caratterizzate da una sempre maggiore selettività per i sottotipi recettoriali alfa presenti sulla muscolatura liscia urinaria, e quindi gravati da una minore incidenza di effetti indesiderati cardiovascolari: terazosina, alfuzosina, tamsulosina, fino all’ultima molecola uscita silodosina. Effetti cardiovascolari a parte, l’effetto indesiderato più frequentemente lamentato in seguito all’assunzione degli alfa litici, soprattutto delle molecole più recenti, è l’eiaculazione retrograda, determinato dalla incapacità del collo vescicale di chiudersi sotto stimolo alfa adrenergico durante il rapporto sessuale e il riflesso eiaculatorio; i pazienti dovrebbero essere preventivamente informati su questo effetto, comunque reversibile alla sospensione del farmaco.

L’esame funzionale per eccellenza è l’indagine urodinamica: semplificando, si inserisce in vescica un sottile cateterino attraverso il quale si misurano le pressioni vescicali durante il riempimento retrogrado e durante la minzione. I dati, elaborati da un computer dedicato e riportati su grafici, danno informazioni molto precise sull’entità dell’ostruzione e sulla buona funzionalità della vescica sia in termini di contrazione valida in corso di svuotamento sia in termini di capacità di lasciarsi distendere e mantenere basse pressioni in fase di riempimento. Per la sua complessità, questa metodica è di solito eseguita solo su indicazione specialistica.