Cos и il punteggio (o score ) di Gleason nel tumore della prostata? Quali implicazioni ha nella valutazione della prognosi del paziente

Prima di analizzare l’importanza del Gleason score nel definire la malignitа e l’aggressivitа del tumore (e quindi la prognosi del paziente) vogliamo sottolineare due aspetti:

Abbiamo sottolineato l’importanza del punteggio di Gleason nell’identificare l’aggressivitа e la malignitа della malattia. Nella valutazione complessiva della prognosi del paziente affetto da adenocarcinoma prostatico esistono anche altri importanti fattori:

I nomogrammi sono degli strumenti predittivi – messi a punto in ambiente medico-scientifico – in grado di fornire la probabilitа che si verifichi un determinato evento (definito “outcome”) sulla base delle caratteristiche di un determinato tumore. Ad ogni caratteristica del tumore (come ad esempio il PSA, il Gleason score, lo stadio clinico e cosм via) viene assegnato un punteggio e dalla somma di questi punteggi si ottiene una percentuale che rappresenta il rischio individualizzato del singolo paziente di sviluppare l’outcome di interesse. Gli outcomes sono diversi a seconda del tipo di nomogramma utilizzato: solitamente si tratta della probabilitа di sopravvivenza a lungo termine, del rischio di recidiva dopo trattamento radicale, della possibilitа di estensione tumorale extraprostatica, del rischio di infiltrazione delle vescichette seminali o dei linfonodi, ecc…

18 Dicembre 2016

Quando un tumore prostatico a livello microscopico presenta piщ di due diversi aspetti istologici puт essere indicato anche il Gleason della terza area tumorale. Questo valore viene identificato come “Gleason terziario”. Anche se non rientra nella somma del Gleason score puт rappresentare un dato importante, soprattutto quando il tessuto meno rappresentato ha un valore di Gleason piщ elevato rispetto alle altre due aree piщ estese. Puт capitare che un neoplasia prostatica con Gleason 7 (4 + 3) presenti una piccola porzione di tessuto con Gleason 5: in questo caso il Gleason score sarа sempre 4 + 3 = 7 ma verrа indicato un Gleason terziario pari a 5.

Il patologo analizza le caratteristiche del tessuto tumorale e – in base a quanto l’aspetto di questo tessuto si allontana dall’aspetto normale – assegna un valore che puт variare da 1 a 5, dove 1 и rappresentato da una forma tumorale con caratteristiche tissutali molto simili a quelli della ghiandola prostatica normale, mentre 5 и costituito da un tessuto tumorale completamente sovvertito e indifferenziato. Aspetti tissutali intermedi verranno ovviamente identificati con i numeri 2, 3 o 4.

  • Il Gleason non si basa sulle caratteristiche della singole cellule tumorali ma sugli aspetti del tessuto che queste celleule vanno a formare. Si tratta pertanto di un dato istologico e non citologico. Questo rappresenta una peculiaritа del tumore prostatico: in quasi tutti gli altri tipi di neoplasie si vanno infatti ad analizzare le caratteristiche delle cellule tumorali (identificate spesso come “grading”) e non del tessuto tumorale.
  • Il punteggio di Gleason viene identificato esclusivamente durante l’analisi dei “vetrini” contenenti il tessuto prostatico: questa valutazione и pertanto completamente soggettiva e risente della “bravura” e dell’esperienza del medico anatomo-patologo.

In teoria il punteggio di Gleason puт variare da 2 a 10. Nella pratica clinica i punteggi inferiore al 4 sono estremamente rari. In generale un tumore con un Gleason score fino a 6 и considerato a “basso rischio” mentre i casi con punteggio uguale o superiore a 8 vengono classificati ad “alto rischio”. Il Gleason score pari a 7 rappresenta un “rischio intermedio” e in quest’ambito un tumore con score 3+4 ha una prognosi comunque (leggermente) migliore rispetto a un altro con punteggio 4+3. Nella valutazione completa della prognosi di questi pazienti non deve essere comunque considerato solo il Gleason score ma anche altri aspetti clinici del tumore.

Uno degli aspetti cruciali nella scelta della terapia dei pazienti affetti da carcinoma prostatico и proprio quello di identificare con precisione i tumori aggressivi da quelli indolenti: i primi andranno infatti sottoposti in tempi brevi a trattamenti quando possibile radicali (come l’intervento di prostatectomia o la radioterapia); i secondi possono al contrario essere monitorati nel tempo senza ricorrere a procedure terapeutiche invasive.

  • La extensión del tumor principal (categoría T)*
  • Si el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos (nódulos) cercanos (categoría N)
  • Si el cáncer se ha propagado (hecho metástasis) a otras partes del cuerpo (categoría M)
  • El nivel de PSA al momento de realizar el diagnóstico
  • El Grupo por Grado (basado en el puntaje Gleason), que mide la probabilidad que un cáncer crezca y se propague rápidamente. Esto se determina por los resultados de la biopsia de la próstata (o cirugía).

*Hay dos tipos de categorías T para el cáncer de próstata:

Los números y las letras después de la T, N y M proporcionan más detalles sobre cada uno de estos factores. Los números más altos significan que el cáncer está más avanzado. Una vez que se han determinado las categorías T, N y M, esta información se combina (junto con el Grupo de Grado y el nivel de PSA, si están disponibles) en un proceso llamado agrupación por etapas, para obtener la etapa general del cáncer.

Después que un hombre es diagnosticado con cáncer de próstata, los médicos tratarán de averiguar si el cáncer se ha propagado y si es así, a qué distancia. Este proceso se llama estadificación (o determinación de la etapa). La etapa (estadio) del cáncer de próstata describe cuánto cáncer hay en el cuerpo, y ayuda a saber qué tan grave es el cáncer, así como la mejor manera de tratarlo. Los médicos también usan la etapa del cáncer cuando hablan sobre estadísticas de supervivencia. La etapa se basa en los resultados de las pruebas que se describen en Pruebas para el cáncer de próstata, incluyendo el nivel de PSA en la sangre y los resultados de la biopsia.

El sistema TNM para el cáncer de próstata se basa en cinco piezas clave de información:

Los especialistas del cáncer utilizan un sistema de estadificación (clasificación por etapas) para describir de forma estándar cuán lejos se ha propagado el cáncer. El sistema de estadificación de uso más generalizado para el cáncer de próstata es el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC), actualizado recientemente en enero de 2018.

  • La categoría clínica T (se escribe cT) es un estimado de la extensión de su enfermedad que realiza el médico basado en los resultados del examen físico (incluyendo un examen de tacto rectal), la biopsia de la próstata, y cualquier estudio por imágenes que se haya realizado.
  • Si se somete a una cirugía para remover su próstata, sus doctores pueden determinar también la categoría patológica T (se escribe pT). La patológica T es probablemente más acertada que la clínica T, dado que se realiza después que toda su próstata ha sido examinada en el laboratorio.

Las etapas principales del cáncer de próstata varían desde I (1) a IV (4). Algunas etapas se dividen aún más (A, B, etc.). Por regla general, mientras más bajo sea el número, menos se ha propagado el cáncer. Un número más alto, como la etapa IV, significa una mayor propagación del cáncer. Además, dentro de una etapa, una letra menor significa una etapa menos avanzada. Si bien la experiencia del cáncer de cada persona es única, los cánceres con etapas similares suelen tener un pronóstico similar, y a menudo son tratados de manera muy similar.

Etapa AJCC

Terapia medica ormonale: contrasta la produzione degli ormoni sessuali maschili che alimentano la crescita del carcinoma, rallentando la proliferazione cellulare neoplastica e riducendo le dimensioni della neoplasia.
Associando la terapia con farmaci che bloccano la produzione di testosterone a farmaci che ostacolano la produzione di ormoni sessuali maschili di origine surrenalica si provoca la cosiddetta castrazione farmacologica o blocco androgenico totale.

Prostatectomia radicale: asportazione totale della prostata e delle vescicole seminali. Può essere eseguita per via chirurgica tradizionale con incisione dall’ombelico al pube o per via laparoscopica con 5 piccole incisioni sull’addome. In entrambi i casi prevede un ricovero tra i 6 e i 15 giorni.
L’approccio laparoscopico, pur necessitando ancora di lunghi tempi operatori anche per i chirurghi più esperti, minimizza alcuni degli svantaggi dell’intervento tradizionale (dimissione, rimozione del catetere vescicale e ritorno alla normale vita socio-lavorativa più precoci; minori perdite di sangue durante l’operazione; riduzione del rischio di infezioni).

  • Mortalità operatoria 2 assorbenti al giorno o il posizionamento di uno sfintere artificiale) a 18 mesi dall’intervento 0-12,5%

Patologia tumorale più frequente nel maschio adulto oltre i 60 anni.
Negli stadi iniziali il tumore è confinato alla ghiandola, può rimanere senza sintomi e non essere diagnosticato per anni poiché la sua crescita è molto lenta, talora così lenta da non alterare le normali aspettative di vita.
Alcuni tumori prostatici possono essere invece molto aggressivi e diffondersi velocemente ad altre parti del corpo (soprattutto i linfonodi e le ossa): in questi casi una diagnosi precoce e un trattamento adeguato sono di vitale importanza.
Purtroppo le attuali conoscenze scientifiche non permettono di sapere in anticipo la potenziale malignità del tumore; si preferisce quindi suggerire un trattamento terapeutico anche in caso di evoluzione lenta.
Una diagnosi precoce e un’adeguata terapia permettono alte percentuali di guarigione anche se purtroppo nella maggior parte dei casi la malattia non presenta alcun sintomo.

OPZIONI TERAPEUTICHE

Ecografia prostatica transrettale: mediante l’introduzione di una sonda ecografica nel retto si esaminano morfologia e dimensioni della ghiandola prostatica.
Non sempre riesce ad individuare i tumori ma permette di guidare con precisione le agobiopsie prostatiche.

Radioterapia esterna: consente, attraverso radiazioni ad alta energia emesse da un acceleratore lineare, di danneggiare in modo irreversibile le cellule tumorali maligne sino a ottenerne la necrosi (morte cellulare).
In una fase preliminare viene eseguita una simulazione di trattamento: vengono studiati i fasci di irradiazione più idonei a ottenere dosi adeguate e omogenee alla ghiandola prostatica, con il maggior rispetto possibile degli organi contigui (retto e vescica).
Il trattamento prevede applicazioni giornaliere della durata di 10 minuti, 5 giorni alla settimana per 7-8 settimane consecutive.

Fattori determinanti nella scelta del trattamento adatto sono il grado di aggressività della malattia, lo stato di salute generale e l’età.

Esplorazione rettale: permette di riconoscere alterazioni nella consistenza del tessuto prostatico ma non è sufficiente per individuare la maggior parte dei piccoli tumori allo stadio iniziale. Viene effettuata durante la visita urologica.