Cos и il punteggio (o score ) di Gleason nel tumore della prostata? Quali implicazioni ha nella valutazione della prognosi del paziente

Il tumore della prostata (o adenocarcinoma prostatico) rappresenta una malattia notevolmente diffusa nella popolazione maschile. Si tratta di un tumore molto eterogeneo dal punto di vista del comportamento biologico:
– da una parte esistono forme estremamente aggressive in grado di espandersi velocemente e portare al decesso del paziente;
– al contrario un’ampia percentuale di questo tumore и costituito da forme quasi completamente indolenti, dotate di crescita molto lenta e incapaci di causare seri danni al paziente anche dopo molti anni.

Abbiamo sottolineato l’importanza del punteggio di Gleason nell’identificare l’aggressivitа e la malignitа della malattia. Nella valutazione complessiva della prognosi del paziente affetto da adenocarcinoma prostatico esistono anche altri importanti fattori:

Uno degli aspetti cruciali nella scelta della terapia dei pazienti affetti da carcinoma prostatico и proprio quello di identificare con precisione i tumori aggressivi da quelli indolenti: i primi andranno infatti sottoposti in tempi brevi a trattamenti quando possibile radicali (come l’intervento di prostatectomia o la radioterapia); i secondi possono al contrario essere monitorati nel tempo senza ricorrere a procedure terapeutiche invasive.

18 Dicembre 2016

Quando un tumore prostatico a livello microscopico presenta piщ di due diversi aspetti istologici puт essere indicato anche il Gleason della terza area tumorale. Questo valore viene identificato come “Gleason terziario”. Anche se non rientra nella somma del Gleason score puт rappresentare un dato importante, soprattutto quando il tessuto meno rappresentato ha un valore di Gleason piщ elevato rispetto alle altre due aree piщ estese. Puт capitare che un neoplasia prostatica con Gleason 7 (4 + 3) presenti una piccola porzione di tessuto con Gleason 5: in questo caso il Gleason score sarа sempre 4 + 3 = 7 ma verrа indicato un Gleason terziario pari a 5.

Per arrivare a calcolare il punteggio di Gleason occorre identificare le caratteristiche tissutali delle due aree tumorali maggiormente presenti e poi sommarne i valori. L’adenocarcinoma prostatico – infatti – si presenta spesso con aspetti diversi da una zona all’altra. Il patologo assegnerа prima il Gleason del tessuto tumorale piщ esteso e poi quello della zona tumorale ad estensione inferiore. Se per esempio il tessuto tumorale con estensione predominante ha un Gleason di 3 e l’area tumorale secondaria ha un Gleason di 4 il punteggio finale del tumore (o “Gleason score”) sarа 3 + 4 = 7. Quando il tumore и costituito da un unico tessuto omogeneo si raddoppia il valore del suo Gleason: se per esempio una neoplasia prostatica и formata unicamente da un tessuto tumorale con Gleason 3 il punteggio di Gleason di questo tumore sarа 3 + 3 = 6.

Il patologo analizza le caratteristiche del tessuto tumorale e – in base a quanto l’aspetto di questo tessuto si allontana dall’aspetto normale – assegna un valore che puт variare da 1 a 5, dove 1 и rappresentato da una forma tumorale con caratteristiche tissutali molto simili a quelli della ghiandola prostatica normale, mentre 5 и costituito da un tessuto tumorale completamente sovvertito e indifferenziato. Aspetti tissutali intermedi verranno ovviamente identificati con i numeri 2, 3 o 4.

I nomogrammi sono degli strumenti predittivi – messi a punto in ambiente medico-scientifico – in grado di fornire la probabilitа che si verifichi un determinato evento (definito “outcome”) sulla base delle caratteristiche di un determinato tumore. Ad ogni caratteristica del tumore (come ad esempio il PSA, il Gleason score, lo stadio clinico e cosм via) viene assegnato un punteggio e dalla somma di questi punteggi si ottiene una percentuale che rappresenta il rischio individualizzato del singolo paziente di sviluppare l’outcome di interesse. Gli outcomes sono diversi a seconda del tipo di nomogramma utilizzato: solitamente si tratta della probabilitа di sopravvivenza a lungo termine, del rischio di recidiva dopo trattamento radicale, della possibilitа di estensione tumorale extraprostatica, del rischio di infiltrazione delle vescichette seminali o dei linfonodi, ecc…

Il punteggio di Gleason rappresenta un dato patologico che viene individuato in modo soggettivo dal medico anatomo-patologo durante l’analisi al microscopio del tessuto prostatico. Campioni di tessuto prostatico possono essere ottenuti mediante biopsia prostatica o dopo un intervento che comporti l’asportazione completa o parziale della prostata.

Después que un hombre es diagnosticado con cáncer de próstata, los médicos tratarán de averiguar si el cáncer se ha propagado y si es así, a qué distancia. Este proceso se llama estadificación (o determinación de la etapa). La etapa (estadio) del cáncer de próstata describe cuánto cáncer hay en el cuerpo, y ayuda a saber qué tan grave es el cáncer, así como la mejor manera de tratarlo. Los médicos también usan la etapa del cáncer cuando hablan sobre estadísticas de supervivencia. La etapa se basa en los resultados de las pruebas que se describen en Pruebas para el cáncer de próstata, incluyendo el nivel de PSA en la sangre y los resultados de la biopsia.

*Hay dos tipos de categorías T para el cáncer de próstata:

Los especialistas del cáncer utilizan un sistema de estadificación (clasificación por etapas) para describir de forma estándar cuán lejos se ha propagado el cáncer. El sistema de estadificación de uso más generalizado para el cáncer de próstata es el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC), actualizado recientemente en enero de 2018.

El sistema TNM para el cáncer de próstata se basa en cinco piezas clave de información:

  • La categoría clínica T (se escribe cT) es un estimado de la extensión de su enfermedad que realiza el médico basado en los resultados del examen físico (incluyendo un examen de tacto rectal), la biopsia de la próstata, y cualquier estudio por imágenes que se haya realizado.
  • Si se somete a una cirugía para remover su próstata, sus doctores pueden determinar también la categoría patológica T (se escribe pT). La patológica T es probablemente más acertada que la clínica T, dado que se realiza después que toda su próstata ha sido examinada en el laboratorio.
  • La extensión del tumor principal (categoría T)*
  • Si el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos (nódulos) cercanos (categoría N)
  • Si el cáncer se ha propagado (hecho metástasis) a otras partes del cuerpo (categoría M)
  • El nivel de PSA al momento de realizar el diagnóstico
  • El Grupo por Grado (basado en el puntaje Gleason), que mide la probabilidad que un cáncer crezca y se propague rápidamente. Esto se determina por los resultados de la biopsia de la próstata (o cirugía).

Los números y las letras después de la T, N y M proporcionan más detalles sobre cada uno de estos factores. Los números más altos significan que el cáncer está más avanzado. Una vez que se han determinado las categorías T, N y M, esta información se combina (junto con el Grupo de Grado y el nivel de PSA, si están disponibles) en un proceso llamado agrupación por etapas, para obtener la etapa general del cáncer.

Las etapas principales del cáncer de próstata varían desde I (1) a IV (4). Algunas etapas se dividen aún más (A, B, etc.). Por regla general, mientras más bajo sea el número, menos se ha propagado el cáncer. Un número más alto, como la etapa IV, significa una mayor propagación del cáncer. Además, dentro de una etapa, una letra menor significa una etapa menos avanzada. Si bien la experiencia del cáncer de cada persona es única, los cánceres con etapas similares suelen tener un pronóstico similar, y a menudo son tratados de manera muy similar.

Etapa AJCC

9. Minuto focolaio di Gleason score 3+3= 6 su agobiopsia. Benché siano presenti solo alcune ghiandole neoplastiche, il fatto che siano piccole e situate con un aspetto infiltrante tra ghiandole benigne è diagnostico del Gleason pattern 3 (Gleason score 3+3= 6). Questo pattern è spesso sottodiagnosticato come Gleason score 2-4 a causa dell’estensione limitata. Per definizione, non si può avere un focolaio così piccolo e limitato di un tumore con score di Gleason 2-4 su biopsia, perché un tumore con Gleason score 2-4 cresce in noduli che, quando campionati su agobiopsia, consistono di ghiandole più strettamente addossate.

3. Maggiore ingrandimento di adenocarcinoma con score di Gleason 2-4 su agobiopsia; consiste di ghiandole pallide uniformi e strettamente addossate. Le ghiandole tendono ad avere superficie luminale regolare. Sono presenti numerosi cristalloidi, che si vedono più frequentemente in adenocarcinomi di basso grado. L’adenocarcinoma con score di Gleason 2-4 su agobiopsia è raro (1-2% di agobiopsie). La ragione è che gli adenocarcinomi di basso grado tendono a localizzarsi intorno alla regione periuretrale (zona di transizione) e sono di piccole dimensioni, tali da non essere campionati dall’agobiopsia. C’è una marcata tendenza da parte dei patologi a sottostimare le agobiopsie con un Gleason score 2-4 quando il carcinoma è presente sull’agobiopsia in limitata quantità. Un carcinoma molto limitato che consiste di solo alcune ghiandole neoplastiche in mezzo a ghiandole più grandi benigne non è un carcinoma di basso grado, perché il carcinoma di basso grado è composto di un nodulo di ghiandole strettamente addossate, come si vede in questo caso.

5. Tumore con Gleason pattern 3 (Gleason score 3+3= 6). Le ghiandole neoplastiche sono più piccole di quelle del carcinoma di basso grado e si infiltrano estesamente fra ghiandole prostatiche benigne, in contrasto ai carcinomi di basso grado.

11. Gleason score 3+3= 6 su agobiopsia. A basso ingrandimento il tumore consiste di singole unità ghiandolari piccole.

14. Gleason pattern 4 cribriforme (Gleason score 4+4= 8); consiste di una grande massa di ghiandole cribriformi. Quando la dimensione del nodulo di ghiandole cribriformi è più grande di quella di una ghiandola prostatica normale, come si vede in questo caso, il tumore ha un Gleason pattern 4.

1. L’immagine in alto mostra un tumore Gleason 1, composto di un nodulo circoscritto di ghiandole uniformi, singole, separate, fittamente stipate. E’ evidente che se l’ago da biopsia penetra in un tumore di basso grado (Gleason score 1+1= 2; 1+2= 3; 2+1= 3; 2+2= 4; cioè score di Gleason da 2 a 4), vi saranno nella biopsia molte ghiandole neoplastiche strettamente addossate, senza ghiandole prostatiche benigne interposte.

8. Un focolaio più limitato di Gleason score 3+3= 6 su agobiopsia. La presenza di ghiandole piccole, che si infiltrano in mezzo a ghiandole benigne più grandi, è diagnostico di un Gleason score 3+3= 6. Benché il carcinoma sia limitato, non è di basso grado (score di Gleason 2-4) a causa della sua natura infiltrativa e della presenza di ghiandole di piccole dimensioni.

18. Piccolo focolaio di Gleason score 4+4= 8 su agobiopsia. Benché sia presente come un focolaio limitato, le ghiandole sono fuse in un pattern cribriforme irregolare, caratteristico di un tumore con Gleason pattern 4.

Se un tumore ha solo un pattern istologico allora ai patterns primari e secondari è assegnato lo stesso numero. Per esempio, a un tumore con predominante pattern 3 ed una componente minore di pattern 4 sarebbe assegnato un punteggio di 3+4= 7 (score di Gleason = 7).