Ipertrofia lobo medio della prostata

L’esame funzionale per eccellenza è l’indagine urodinamica: semplificando, si inserisce in vescica un sottile cateterino attraverso il quale si misurano le pressioni vescicali durante il riempimento retrogrado e durante la minzione. I dati, elaborati da un computer dedicato e riportati su grafici, danno informazioni molto precise sull’entità dell’ostruzione e sulla buona funzionalità della vescica sia in termini di contrazione valida in corso di svuotamento sia in termini di capacità di lasciarsi distendere e mantenere basse pressioni in fase di riempimento. Per la sua complessità, questa metodica è di solito eseguita solo su indicazione specialistica.

Con l’invecchiamento si registra fisiologicamente, quindi in tutti gli individui, una variazione del rapporto tra testosterone ed estrogeni con un aumento di importanza relativa di questi ultimi; questo diverso ambiente ormonale determina all’interno della prostata una iperplasia, cioè un aumento del numero delle cellule (soprattutto a carico del comparto fibromuscolare), con aumento del volume totale della ghiandola. Queste modificazioni si rendono particolarmente evidente nella parte centrale della ghiandola, quella che contorna l’uretra: questa porzione ghiandolare (potremmo pensare ad una specie di “nòcciolo” all’interno della prostata) aumentando di volume diventa riconoscibile anatomicamente e agli esami di imaging (ecografia soprattutto), e viene comunemente definita “adenoma prostatico” o Iperplasia Prostatica Benigna (IPB).

Il residuo postminzionale misurabile all’ecografia rappresenta anche una prima semplice ma importantissima valutazione funzionale, seppure indiretta, dell’apparato vescico sfinterico; la presenza di residuo orienta per una situazione di ostruzione già in fase di scompenso.

Virtualmente tutti gli interventi disostruttivi, siano essi endoscopici o chirurgici a cielo aperto, provocano eiaculazione retrograda per l’ablazione del collo vescicale, necessaria all’ottenimento della disostruzione; il paziente deve esserne informato, tenendo in considerazione che, con i cambiamenti sociali, oggi è possibile che vi siano soggetti che ricercano prole anche in età avanzata.

Nell’ultima fase, fortunatamente oggi visibile in una bassissima percentuale di casi, si realizza la cosiddetta ritenzione cronica d’urina: il residuo postminzionale può occupare tutta la capacità vescicale, e in questo caso non vi è più una vera e propria minzione, ma l’urina defluisce goccia a goccia, continuamente (si parla di iscuria paradossa o di incontinenza da overflow). Il mancato deflusso si ripercuote sulle alte vie, determinando idronefrosi bilaterale fino all’insufficienza renale cronica.

Il testosterone agisce sulla ghiandola prostatica dopo essere stato trasformato da un enzima presente nelle stesse cellule ghiandolari prostatiche, la 5 alfa reduttasi, nel suo metabolita attivo 5-idrossi-testosterone. Sono disponibili in commercio inibitori dell’enzima 5 alfa reduttasi in grado di ridurre l’azione del testosterone sulla ghiandola prostatica senza alterare i valori circolanti di testosterone, e quindi senza alterare l’azione del testosterone sugli altri organi bersaglio; l’inibizione così ottenuta dello stimolo androgenico sulla prostata provoca una riduzione del trofismo ghiandolare con una certa riduzione della componente ostruttiva, riduzione più evidente negli adenomi di volume importante. I principi attivi disponibili in commercio sono la finasteride e la dutasteride, quest’ultima caratterizzata da un’azione su entrambi i sottotipi enzimatici della 5 alfa reduttasi. I principali inconvenienti di questa soluzione terapeutica sono la necessità di terapie di lunga durata per ottenere risultati terapeutici e la presenza (seppur non frequente) di effetti indesiderati a carico della sfera sessuale quali calo della libido e deficit erettile, dovuti ad una azione del 5 idrossitestosterone a livello del sistema nervoso centrale. Un altro problema correlato con l’utilizzo di questi farmaci è la riduzione dei valori di PSA, di norma di circa il 50%, da tenere in considerazione soprattutto nella valutazione di pazienti con PSA borderline.

L’ecografia sovrapubica (addominale) è invece più utile per studiare la vescica (alterazioni da sforzo, diverticoli presenza di un eventuale residuo postminzionale) oltre che i reni e le alte vie.

Sono oggi disponibili diverse classi di farmaci efficaci per la terapia dell’iperplasia prostatica benigna e degli effetti ostruttivi che questa ha sul basso apparato urinario: gli antagonisti dei recettori alfa adrenergici (alfa-litici), gli inibitori della 5-alfa-reduttasi, i farmaci di origine vegetale. Poiché queste classi di farmaci agiscono attraverso vie diverse, all’occorenza possono essere assunti contemporaneamente in terapie di associazione al fine di ottenere un migliore risultato terapeutico.

Nella seconda fase cominciano a rendersi evidenti le prime modificazioni anatomiche a carico della vescica: la muscolatura della vescica (detrusore), chiamata a svolgere un lavoro maggiore, come tutta la muscolatura risponde con un processo di ipertrofia. Inizia quindi un progressivo aumento dello spessore della parete vescicale in toto, ed in particolare si ipertrofizzano le travate muscolari che, incrociandosi su tutta la sua superficie, formano la struttura portante della vescica (queste travature diventano ben visibili in cistoscopia): si configura il quadro della “vescica da sforzo”. Lo svuotamento è ancora possibile, ma a prezzo di una pressione sempre più alta all’interno della vescica, e sono presenti i sintomi di riempimento e di svuotamento sopra menzionati.

La resezione endoscopica della prostata e l’adenomectomia transvescicale infatti non asportano completamente la ghiandola prostatica ma solo l’adenoma ostruente: rimane comunque il rischio di sviluppare nel tessuto ghiandolare residuo un tumore maligno. Il monitoraggio del PSA e l’esplorazione rettale annuale devono comunque essere proseguiti anche dopo aver subito un intervento. In caso di controindicazioni all’intervento chirurgico si possono attuare trattamenti “tampone” che però non danno risultati definitivi.

  • riduzione della forza del getto urinario (mitto ipovalido);
  • sensazione di incompleto svuotamento vescicale;
  • allungamento del tempo necessario per la minzione;
  • aumento della frequenza delle minzioni (pollachiuria);
  • necessità di alzarsi di notte per urinare (nicturia).

Adenomectomia prostatica transvescicale: asportazione chirurgica con un’incisione sovrapubica della porzione prostatica ingrossata (adenoma). Preferito per adenomi prostatici di grosse dimensioni (al di sopra di 60-70 ml di volume). Dopo l’intervento viene mantenuto un catetere vescicale per circa 4 giorni.

Ospedale San Raffaele – Milano, via Olgettina 60, 20132 Milano, Italia – Tel. 02 26 431
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Terapia farmacologica: permette di controllare i sintomi e ridurre i disturbi.
I farmaci più frequentemente impiegati sono:

  • ipotensione ortostatica (calo della pressione passando alla posizione eretta);
  • vertigini;
  • eiaculazione retrograda (mancata emissione dello sperma durante l’orgasmo);
  • possibili disturbi gastrointestinali.

Resezione di adenoma prostatico per via endoscopica: in alternativa al classico elettrobisturi, viene usato un laser innovativo e poliedrico, il laser a Holmio. Permette di ridurre le complicanze tipiche dell’elettrobisturi come sanguinamento, lunga cateterizzazione e restringimenti dell’uretra o perdita di elasticità del collo vescicale.
L’intervento può essere, a seconda della morfologia dell’adenoma:

Posizionamento di stent nella prostata: inserimento nell’uretra di piccole strutture tubulari in maglia metallica che, espandendosi, permettono il passaggio dell’urina.

Uroflussometria: esame semplice e non invasivo che valuta il flusso minzionale misurando la forza del getto, la velocità di svuotamento e, con un’ecografia, il residuo minzionale (RPM).