Linee guida CARCINOMA DELLA PROSTATA

17 In oltre il 90% dei casi si tratta di adenocarcinoma di tipo acinare, ma possono osservarsi varianti dello stesso, anche in maniera combinata, che devono essere segnalate. Queste varianti, infatti, possono implicare risvolti clinici diversi 2 – Grado istologico della neoplasia Le neoplasie vanno graduate con il Gleason score che a oggi risulta essere il più importante fattore prognostico di progressione dopo una prostatectomia radicale [28-30]. Quando siano identificati più di un nodulo tumorale può essere riportato separatamente il grado di Gleason per ogni singolo tumore, oppure può essere riportato solo il grado del nodulo maggiore (dominante). Occasionalmente può verificarsi che il nodo dominante in volume non sia il peggiore per differenziazione: in questo caso si deve dar conto anche della lesione di maggiore grado per quanto piccola. Nelle neoplasie di grandi dimensioni possono ritrovarsi più di due gradi di Gleason (cosiddetto grado di Gleason terziario). Poiché si è osservato che, la presenza di una componente di grado 4 o 5, seppur minima (inferiore al 5%), ha una significativa influenza negativa sul comportamento biologico della neoplasia, anche quando essa rappresenti il cosiddetto grado terziario dovrebbe essere compresa nel Gleason score o comunque essere segnalata. Il grado nucleare può essere facoltativamente usato, sempre come aggiunta al Gleason score [31]. Nei pazienti che siano stati trattati con ormonoterapia preoperatoria (neoadiuvante) non sono attendibili né il Gleason score né il grado nucleare [27]. 3 – Estensione dell invasione locale Poiché la prostata manca di una vera capsula, la definizione di penetrazione della capsula è stata sostituita con quella di estensione extraprostatica (EPE) per descrivere quei tumori che hanno estensione nei tessuti molli extraprostatici [31-35]. L EPE è considerata tale anche quando si accerti solo invasione di spazi perineurali nei fasci neurovascolari anche in assenza di infiltrazione del grasso periprostatico. La definizione dell EPE diviene difficoltosa allorquando si ritrovi una densa reazione desmoplastica come succede, ad esempio, in seguito a terapia endocrina neoadiuvante. In sede anteriore e nella regione del collo vescicale l EPE è identificata quando il tumore si estende oltre i normali confini del tessuto ghiandolare prostatico. Nell apice, invece, la presenza di neoplasia frammista a tessuto muscolare non deve essere considerata come EPE. La quantità di EPE osservata ha un importanza prognostica, pertanto, quando questa è uguale o inferiore a due campi microscopici ad alto ingrandimento (40x) è definita come focale, quando è superiore, deve essere definita come non focale o estesa. 4 pt0 Il fenomeno del vanishing prostate cancer, ovvero l assenza di residuo tumorale diagnosticabile ad un primo esame routinario del pezzo operatorio, è stato descritto per la prima volta da Goldstein e coll. nel 1995 [36]; da allora numerose altre segnalazioni si sono succedute [37-42]. Dall analisi di tali studi emergono, infatti, delle raccomandazioni sull approccio metodologico da osservare in questi casi, che sono state sintetizzate nel seguente protocollo a step multipli, così suddivisi: – Step 1: revisione dei preparati bioptici, – Step 2: revisione delle sezioni allestite dopo l intervento chirurgico di prostatectomia, – Step 3: studio del rimanente tessuto prostatico, in toto, – Step 4: allestimento di ulteriori sezioni aggiuntive, – Step 5: allestimento di ulteriori sezioni aggiuntive dopo capovolgimento dei vetrini, – Step 6: colorazioni immunoistochimiche per p63 e AMACR ( -metilacil-coa racemasi), – Step 7: colorazioni immunoistochimiche per CAM 5 2 e p63, – Step 8: revisione della descrizione dell aspetto macroscopico, – Step 9: analisi del DNA sui preparati. 17

6 (3) LA FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE Viene graduata, in base all importanza clinica, su 4 livelli: Forza della raccomandazione Terminologia clinica Positiva Forte Positiva Debole Negativa Debole Negativa Forte Tutti i pazienti devono ricevere l intervento/procedura in oggetto. I pazienti dovrebbero ricevere l intervento/procedura in oggetto. I pazienti non dovrebbero ricevere l intervento/procedura in oggetto. Tutti i pazienti non devono ricevere l intervento/procedura in oggetto. ****LIVELLI DI EVIDENZA dei singoli studi/opinioni: Significato Alla maggioranza dei pz. con le caratteristiche definite nella raccomandazione deve essere offerto l intervento a meno che vi siano controindicazioni specifiche. Trend positivo del risultato ma con possibilità di incertezza nel bilancio tra beneficio e danno. Implica una discussione approfondita con il pz. In modo che egli possa scegliere se sottoporsi o meno all intervento/procedura tenendo conto dei propri valori/preferenze. Trend negativo del risultato ma con possibilità di incertezza nel bilancio tra beneficio e danno. Alla maggioranza dei pz con le caratteristiche definite nella raccomandazione NON deve essere offerto l intervento. La qualità delle evidenze tiene conto sia del disegno di studio sia di come lo studio è stato condotto: viene riportata nel testo a lato della descrizione degli studi ritenuti rilevanti a sostegno o contro uno specifico intervento. Sono presenti solo per le evidenze che sostengono la raccomandazione clinica, contribuiscono a generare la qualità dell evidenza SIGN 1-> Revisioni sistematiche e meta analisi di RCT o singoli RCT 1++ Rischio di bias molto basso. 1+ Rischio di bias basso. 1- Rischio di Bias elevato -> i risultati dello studio non sono affidabili. Revisioni sistematiche e meta-analisi di studi caso/controllo o di coorte o singoli studi 2 -> caso/controllo o di coorte. Rischio di bias molto basso, probabilità molto bassa di fattori confondenti, elevata probabilità di 2++ relazione causale tra intervento e effetto. Rischio di bias basso, bassa probabilità presenza fattori di confondimento, moderata probabilità 2+ di relazione causale tra interventoe effetto. Rischio di Bias elevato -> i risultati dello studio non sono affidabili, esiste un elevato rischioche 2- la relazione intervento/effettonon sia causale. 3 -> Disegni di studio non analitici come report di casi e serie di casi. 4 – > Expert opinion. Note: * La descrizione complete delle metodologie applicate alle LG AIOM è reperibile sul sito ** SIGN= Scottish Intercollagiate Guidelines Network *** GRADE= Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Le informazioni complete relative al processo GRADE sono riportate nel capitolo successivo a quello delle FIGURE). 6

16 e) Percentuale del grado 4 nell ambito di un Gleason score 7 I pazienti con Gleason score 4+3 hanno una prognosi più severa di quelli 3+4 per cui è estremamente importante indicare la quantità di grado 4 nella biopsia f) Percentuale del grado 4-5 Attualmente rimane opzionale l indicazione o meno della percentuale di tessuto di grado 4 o 5 nel Gleason score di routine. g) Biopsie differenti che mostrano Gleason score diversi. Il patologo assegna un Gleason score individuale per ciascun prelievo ago bioptico (tenendo conto della sede di ciascuno di essi), mentre una valutazione del Gleason complessivo potrà essere (facoltativamente) inserita nel reperto finale o di sintesi. 4 – Volume tumorale Nel report patologico devono essere riportati il numero delle agobiopsie con tumore; la quantità di neoplasia espressa o in percentuale in ciascuna agobiopsia o in misura lineare (millimetri) o entrambe. La lunghezza totale del tumore in tutte le biopsie e la relativa percentuale deriva ovviamente dalla somma delle singole biopsie ma preferibilmente dovrebbe essere riportato nel referto conclusivo. Nel referto dovrebbe essere indicata la sede o quale delle biopsie contiene la maggiore estensione di neoplasia [16-18]. 5 – Invasione locale Nelle agobiopsie prostatiche può essere compreso tessuto proveniente dalle vescichette seminali, oppure tessuto adiposo periprostatico o tessuto muscolare. Se la neoplasia infiltra queste strutture deve essere indicata come T Invasione perineurale L invasione neoplastica di strutture nervose se osservate in tessuto adiposo indica estensione extraprostatica e deve essere quindi essere annotata nel report patologico. Sebbene l invasione perineurale nelle agobiopsie prostatiche non sia un fattore prognostico indipendente, molti studi indicano come si correli con l estensione extraprostatica [19-22] e possa predire la presenza di metastasi linfonodali e la progressione postchirurgica [21-23]. Infine questo dato deve essere considerato nella scelta di un approccio chirurgico [24]. 7 – Invasione vascolare/linfatica L invasione vascolare/linfatica è osservata di rado nelle biopsie prostatiche, ma deve essere segnalata, se presente, poiché sembra avere correlazione con la presenza di metastasi linfonodali, recidiva biochimica e metastasi a distanza, analogamente allo stesso dato riscontrato in prostatectomia [25, 26] Prostatectomia Nel referto patologico dei campioni di prostatectomia devono essere comprese tutte quelle informazioni che possano avere importanza per le scelte terapeutiche successive e per definire la prognosi del paziente. A questo riguardo sui seguenti parametri si è ottenuto un consenso unanime da parte del Collegio di Patologi Americani (CAP), dell Associazione Europea di Urologia (EAU) e dal Gruppo di Lavoro in Uropatologia della Società Europea di Patologia (ESP) [27]. 1 – Tipo istologico della neoplasia La classificazione istologica della neoplasia deve essere riportata in accordo con quella indicata dal WHO 2004 [3]. 16

5 Come leggere le raccomandazioni * Le raccomandazioni vengono presentate in tabelle. La riga d intestazione è verde se sono state prodotte con metodologia SIGN** oppure arancione se sono state prodotte con il metodo GRADE*** (se presenti). Qualità dell evidenza SIGN (1) B Raccomandazione clinica (2) Nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia, con dolore di diversa etiologia, la somministrazione di FANSe paracetamolo dovrebbe essere effettuata per periodi limitati e con attenzione ai possibili effetti collaterali. Forza della raccomandazione clinica (3) Positiva debole (1) LA QUALITA DELL EVIDENZA SIGN: PRECEDE LA RACCOMANDAZIONE Nell approccio SIGN, la qualità dell evidenza viene indicata con lettere (A;B;C;D). che sintetizzano i livelli di evidenza dei singoli studi****. Ogni lettera indica la fiducia nell intero corpo delle evidenze valutate che sostengono la raccomandazione; le lettere NON riflettono sempre l importanza clinica della raccomandazione e NON sono sinonimo della forza della raccomandazione clinica Qualità dell evidenza SIGN Almeno una meta-analisi o revisione sistematica o RCT valutato 1++ e direttamente applicabile alla popolazione target oppure. A Il corpo delle evidenze disponibili consiste principalmente in studi valutati 1+ direttamente applicabili alla popolazione target e con risultati coerenti per direzione e dimensione dell effetto B C D Il corpo delle evidenze include studi valutati 2++ con risultati applicabili direttamente alla popolazione target e con risultati coerenti per direzione e dimensione dell effetto. Evidenze estrapolate da studi valutati 1++ o 1+ Il corpo delle evidenze include studi valutati 2+ con risultati applicabili direttamente alla popolazione target e con risultati coerenti per direzione e dimensione dell effetto. Evidenze estrapolate da studi valutati 2++ Evidenze di livello 3 o 4 Evidenze estrapolate da studi valutati 2+ (2) LA RACCOMANDAZIONE CLINICA Quando possibile, riprende il PICO del quesito (popolazione, intervento, confronto, outcome); in alcuni casi può contenere delle specifiche per i sottogruppi indicate con il simbolo. La raccomandazione clinica deve esprimere l importanza clinica di un intervento/procedura. 5

3 INDICE 1. Epidemiologia Eziologia, chemioprevenzione, diagnosi precoce e screening Eziologia, fattori di rischio e fattori protettivi Chemioprevenzione Diagnosi precoce e screening Inquadramento diagnostico: anatomia patologica e classificazione Classificazione istologica del carcinoma prostatico Fattori prognostici istopatologici Agobiopsie prostatiche Prostatectomia Proliferazione microacinare atipica (ASAP) Neoplasia prostatica intraepiteliale (PIN) Diagnosi e stadiazione La diagnosi: esplorazione rettale La diagnosi: dosaggio dell antigene prostatico specifico (PSA) Metodo di dosaggio PSA e diagnosi Nuovi biomarcatori: il PCA Tecniche di immagini di significato diagnostico Ecografia transrettale TC e MRI La diagnosi: agobiopsia prostatica Stadiazione: generalità Ruolo dell esplorazione rettale nella stadiazione Ruolo della biopsia prostatica nella stadiazione Linfadenectomia di staging Tecniche di immagini di staging Ecografia transrettale TC e MRI Scintigrafia ossea Tomografia ad emissione di positroni (PET) Ruolo del PSA nella stadiazione Terapia del carcinoma prostatico Terapia della malattia organo-confinata Premesse La vigile attesa ed il trattamento differito: watchful waiting e active surveillance Trattamenti locali con fini di radicalità Chirurgia Radioterapia

To view this video please enable JavaScript, and consider upgrading to a web browser that supports HTML5 video

11 potenzialmente letale) a seconda dell aggressività dello screening, viene seguita pressoché abitualmente da un sovratrattamento, essendo a tutt oggi impossibile distinguere la natura latente o potenzialmente letale di un carcinoma prostatico al momento della diagnosi. Un lavoro pubblicato nel 2008 ha presentato i dati di uno studio condotto analizzando, in un database regionale di popolazione, la relazione fra PSA basale (facendo riferimento agli anni fra il 1994 e il 1998) e successiva storia clinica (seguita fino al 2003), in un paese (Irlanda del Nord) nel quale il PSA è stato diffusamente utilizzato come test di screening opportunistico, ma la frequenza dell accertamento bioptico è stata, per contro, molto infrequente fino al 2000 [27]. Lo studio ha incluso uomini dei quali (74,1%) avevano un PSA basale 10 ng/ml. In particolare, con un PSA 5% ma in minore quantità rispetto al pattern primario). Secondo la classificazione ISUP 2005 quando si esamina una biopsia prostatica il pattern primario sarà sempre il più rappresentato, mente il Gleason secondario sarà il peggiore tra gli altri pattern. Il comportamento sarà differente nell esame di campioni chirurgici ove si seguirà il criterio dei due pattern prevalenti salvo, eventualmente, inserire il così detto Gleason terziario per dare conto della presenza 13

1 Linee guida CARCINOMA DELLA PROSTATA Edizione 2014

4 5.2 Terapia della malattia extra-prostatica Premesse Chirurgia Radioterapia Trattamenti integrati Radioterapia ed endocrinoterapia Chirurgia radicale ed endocrinoterapia Terapia della malattia recidiva dopo i trattamenti locali Recidiva biochimica esclusiva (recidiva clinicamente non evidenziabile) Terapia dopo prostatectomia radicale Terapia dopo radioterapia a intento radicale Malattia recidiva clinicamente evidenziabile Terapia della malattia metastatica (M1) Terapia della malattia ormonosensibile ( hormone-sensitive/dependent ) Deprivazione androgenica Monoterapia con antiandrogeni Blocco androgenico totale Trattamento intermittente o continuativo? Chemioterapia Terapia della malattia resistente alla castrazione (CRPC) Definizione Adeguamento della terapia androgeno-soppressiva Terapia ormonale di seconda linea con farmaci di I generazione Terapia ormonale di seconda linea con farmaci di nuova generazione Chemioterapia di I linea Terapia dopo docetaxel Immunoterapia Trattamento delle metastasi ossee Terapia con difosfonati e inibitori di RANKL Radioterapia palliativa Terapia radiometabolica Follow-Up PSA dopo prostatectomia radicale PSA dopo radioterapia con intenti curativi PSA in corso di terapia ormonale PSA in corso di chemioterapia Figure Raccomandazioni prodotte con metodologia GRADE Allegato: Tabelle GRADE evidence profile 4

20 13 Studi recenti hanno dimostrato come lo score di Gleason fornisce importanti informazioni sulla prognosi. Da un analisi condotta dal Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) relativa a circa pazienti inseriti in studi clinici controllati, lo score di Gleason è stato l unico e più significativo fattore prognostico per la valutazione della sopravvivenza (Livello di evidenza III B). Si distinguono un profilo primario e uno secondario (ognuno con un punteggio variabile da 1 a 5) che sono poi sommati per calcolare il punteggio definitivo. È possibile, quindi, avere punteggi variabili da 2 a 10.(Se è stato evidenziato un unico focolaio di neoplasia, lo score finale è pari al doppio del punteggio osservato.ad esempio, se è stato evidenziato un unico focolaio con Gleason score di 3,il valore finale del grading è di 3+3.). Grading tradizionale GX Il grado di differenziazione non può essere definito G1 Ben differenziato (lieve anaplasia) (Gleason 2-4) G2 Moderatamente differenziato (moderata anaplasia) (Gleason 5-6) G3-4 Poco differenziato/indifferenziato (anaplasia marcata) (Gleason 7-10) Volume della neoplasia (quantità di tumore) La quantità di tumore deve essere indicata: Per i campioni di prostatectomia radicale: percentuale di prostata interessata dalla neoplasia in relazione al peso del campione Per i campioni di resezione prostatica transuretrale e per le prostatectomie sovra o retropubiche la quantità di tumore può essere espressa in termini di: a) percentuale di carcinoma trovato in relazione alla quantità di tessuto prostatico indenne, b) numero di focolai microscopici di carcinoma Stadio della malattia Lo studio anatomo-patologico del materiale prelevato con la prostatectomia radicale deve fornire dati che siano utilizzabili nella definizione dello stadio della malattia secondo il sistema TNM. In particolare, il referto del patologo deve contenere informazioni che permettano di definire: MARGINI CHIRURGICI (nelle prostatectomie radicali) Tutte le superfici della prostata sono considerate margini chirurgici. La presenza di tumore sui margini chirurgici deve essere segnalata. ESTENSIONE LOCALE DEL TUMORE (nelle prostatectomie radicali) Si deve indicare se il tumore è confinato entro la capsula prostatica Si deve indicare la sede di invasione extracapsulare (anteriore, posteriore, posterolaterale, basale, ecc.)

23 16 Metastasi a distanza (M)* MX M0 M1 M1a M1b M1c La presenza di metastasi a distanza non può essere accertata Non metastasi a distanza Metastasi a distanza Metastasi in linfonodo(i) extraregionale(i) Metastasi ossee Metastasi in altre sedi con o senza metastasi ossee * Nota: In caso di presenza di metastasi in più sedi,si utilizza la categoria più avanzata.pm1c è quella più avanzata. Suddivisione in stadi Stadio I T1a N0 M0 G1 Stadio II T1a N0 M0 G2, G3-4 T1b N0 M0 ogni G T1c N0 M0 ogni G T1 N0 M0 ogni G T2 N0 M0 ogni G Stadio III T3 N0 M0 ogni G Stadio IV T4 N0 M0 ogni G ogni T N1 M0 ogni G ogni T ogni N M1 ogni G

8 Il carcinoma della prostata L I N E E G U I D A P E R o Ai m

18 11 3. Anatomia patologica e classificazione Sede primitiva L adenocarcinoma della prostata origina di solito nella porzione periferica della prostata (70%) ed è quindi apprezzabile anche all esplorazione rettale. Meno comune è la partenza dalla porzione antero-mediale dell organo, la zona di transizione (20%), distante dalla parete rettale e sede tipica dell ipertrofia prostatica benigna. La zona centrale, che costituisce la parte prevalente della base della prostata, raramente è sede d origine del tumore (5%) ma più spesso è invasa dai tumori di grosse dimensioni insorti dalle porzioni limitrofe dell organo. La neoplasia risulta per lo più di tipo multifocale. Linfonodi regionali I linfonodi regionali sono contenuti nella piccola pelvi e comprendono essenzialmente i linfonodi pelvici distali alla biforcazione dei vasi iliaci comuni. Si considerano i seguenti gruppi: Pelvici, NAS Ipogastrici Otturatori Iliaci (interni, esterni o NAS) Sacrali (laterali, presacrali, del promontorio [di Gerota] o NAS) L interessamento di uno o entrambi i lati non condiziona la classificazione N. Linfonodi extraregionali I linfonodi extraregionali sono situati oltre la piccola pelvi. Le metastasi nei linfonodi extraregionali si classificano M1a. I linfonodi a distanza sono: Aortici (para-aortici lombari) Iliaci comuni Inguinali profondi Inguinali superficiali (femorali) Sopraclavicolari Cervicali

2 Treviglio, 24 giugno 2005 Le linee-guida AIOM: la storia continua A partire dagli anni Ottanta, in ambito clinico, si è iniziato a parlare di raccomandazioni di comportamento basate su evidenze mediche dichiarate, ovvero raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nella decisione sugli interventi sanitari appropriati da praticare in determinate circostanze cliniche (Institute of Medicine,1992).Tali strumenti,detti Linee Guida (LG), sono stati rapidamente adottati dalle strutture sanitarie come strumento per la pianificazione e l ottimizzazione dei processi terapeutici e dagli organi istituzionali come strumento per standardizzare gli approcci terapeutici. Anche il SSN italiano ha colto l importanza di questo strumento e tramite il decreto legislativo 229/99, il Piano Sanitario 1998/2000 e le successive disposizioni ministeriali, ha proposto l adozione delle LG come strumento per un utilizzo efficiente ed efficace delle risorse disponibili e come mezzo per il miglioramento dell appropriatezza delle prescrizioni. In particolare l art. 10 prevede linee guida e i relativi percorsi diagnosticoterapeutici allo scopo di favorire,all interno di ciascuna struttura sanitaria,lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di assicurare l applicazione dei livelli essenziali di assistenza. Nell Art. 12bis viene poi ribadito che il programma di ricerca sanitaria deve favorire la ricerca e la sperimentazione degli interventi appropriati per l implementazione delle linee guida e dei relativi percorsi diagnosticoterapeutici, per l autovalutazione dell attività degli operatori, la verifica e il monitoraggio dei risultati conseguiti, ricordando inoltre che tra gli obiettivi formativi di interesse nazionale, particolare attenzione deve essere posta alla elaborazione, diffusione e adozione delle linee guida e dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici (art 16ter). A partire dal 2002 anche l AIOM ha iniziato ad organizzarsi per dotare l oncologia italiana di così importanti strumenti di governo clinico.l oncologia è infatti una delle aree della ricerca medica dove è più tumultuosa la produzione di innovazione sia in ambito tecnologico che farmacologico e che, anche per la rilevanza epidemiologica della malattia, ha un impatto enorme sulle risorse del SSN. Proprio l elevato costo delle tecnologie e dei presidi in aggiunta all inadeguatezza dei meccanismi di rimborso vigenti (DRG) e unitamente a recenti e importanti prese di posizione da parte dell ESMO sull importanza delle LG (ESMO, 2002), sono risultati essere i trigger factors per la creazione,nel 2002,di una specifica task force, voluta dall allora presidente Francesco Cognetti, con il compito di produrre, avvalendosi della competenza e collaborazione di numerosi esperti,lg ufficiali AIOM su alcune neoplasie di rilevante interessere epidemiologico e su alcune tematiche trasversali di forte

5 Il carcinoma della prostata L I N E E G U I D A P E R o Ai m

10 3 Le linee-guida AIOM: la storia continua A partire dagli anni Ottanta, in ambito clinico, si è iniziato a parlare di raccomandazioni di comportamento basate su evidenze mediche dichiarate, ovvero raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nella decisione sugli interventi sanitari appropriati da praticare in determinate circostanze cliniche (Institute of Medicine,1992).Tali strumenti,detti Linee Guida (LG), sono stati rapidamente adottati dalle strutture sanitarie come strumento per la pianificazione e l ottimizzazione dei processi terapeutici e dagli organi istituzionali come strumento per standardizzare gli approcci terapeutici. Anche il SSN italiano ha colto l importanza di questo strumento e tramite il decreto legislativo 229/99, il Piano Sanitario 1998/2000 e le successive disposizioni ministeriali,ha proposto l adozione delle LG come strumento per un utilizzo efficiente ed efficace delle risorse disponibili e come mezzo per il miglioramento dell appropriatezza delle prescrizioni. In particolare l art. 10 prevede linee guida e i relativi percorsi diagnostico-terapeutici allo scopo di favorire, all interno di ciascuna struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di assicurare l applicazione dei livelli essenziali di assistenza. Nell Art.12bis viene poi ribadito che il programma di ricerca sanitaria deve favorire la ricerca e la sperimentazione degli interventi appropriati per l implementazione delle linee guida e dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici, per l autovalutazione dell attività degli operatori, la verifica e il monitoraggio dei risultati conseguiti, ricordando inoltre che tra gli obiettivi formativi di interesse nazionale, particolare attenzione deve essere posta alla elaborazione, diffusione e adozione delle linee guida e dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici (art 16ter). A partire dal 2002 anche l AIOM ha iniziato ad organizzarsi per dotare l oncologia italiana di così importanti strumenti di governo clinico. L oncologia è infatti una delle aree della ricerca medica dove è più tumultuosa la produzione di innovazione sia in ambito tecnologico che farmacologico e che, anche per la rilevanza epidemiologica della malattia, ha un impatto enorme sulle risorse del SSN. Proprio l elevato costo delle tecnologie e dei presidi in aggiunta all inadeguatezza dei meccanismi di rimborso vigenti (DRG) e unitamente a recenti e importanti prese di posizione da parte dell ESMO sull importanza delle LG (ESMO, 2002), sono risultati essere i trigger factors per la creazione, nel 2002, di una specifica task force, voluta dall allora presidente Francesco Cognetti, con il compito di produr-

17 10 mandazioni relative all opportunità del dosaggio del PSA nei maschi di età superiore ai 50 anni, sia pure in assenza di evidenza scientifica che lo giustifichi. Questo, unitamente ad una diffusa campagna a favore dello screening da parte dei mezzi d informazione e di testimonial importanti, hanno fatto sì che lo screening opportunistico si sia molto diffuso sia negli USA che in Europa. Questo non solo costituisce un problema per gli studi randomizzati in corso, essenziali per la definizione dell efficacia dello screening ( contaminazione della popolazione di controllo e conseguente perdita di potenza statistica), ma soprattutto espone di uomini esaminati ai rischi sopraindicati dello screening senza che si possa promettere loro un beneficio verosimile, e tanto meno che si possa quantizzarlo. Raccomandazione: Allo stato attuale delle conoscenze non è pertanto lecito, al di fuori di studi prospettici di efficacia dei quali si attende l esito, sottoporre indiscriminatamente la popolazione maschile a test diagnostici, quali il PSA, in persone asintomatici che, basandosi unicamente sul maggiore rischio legato all età. D altra parte un recente studio sul valore diagnostico del PSA, condotto nell ambito di un gruppo di individui arruolati in uno studio più ampio sullo screening (vedi anche 4.2.2), ha dimostrato che i valori soglia di PSA attualmente consigliati (3 o 4 ng/ml) tendono a sottodiagnosticare il carcinoma prostatico in circa il 50% degli individui esaminati. Nello stesso tempo, l adozione di valori soglia più bassi tenderebbe ad aumentare considerevolmente i costi e la morbilità oltre che il numero di biopsie.

1 Linee Guida AIOM Tumori della prostata Coordinatore: Francesco Boccardo Il Board non ha ritenuto necessario un ulteriore aggiornamento Aggiornate al 2004