Urologia Grosseto

RADIOTERAPIA ESTERNA

BRACHITERAPIA – IMPIANTO TEMPORANEO

In particolare il valore della somma di Gleason è dato dalla somma di due punteggi che identificano le caratteristiche istologiche predominanti nel preparato e quelle più aggressive (a ciascuna caratteristica viene dato un punteggio da 1 a 5 , in cui 1 indica una neoplasia poco aggressiva mentre 5 molto aggressiva).
La scelta del trattamento nel paziente affetto da adenocarcinoma prostatico non può prescindere da differenti fattori quali l’età e lo stato di salute generale del paziente, ma soprattutto dal grado di aggressività della malattia. Nello sviluppo di un piano di cura è importante lo scambio di informazioni tra medico e paziente, per discutere i vantaggi e gli svantaggi di ogni possibile trattamento .

La prostata è una ghiandola maschile che si trova al di sotto della vescica e davanti al retto; circonda l’uretra, il condotto che permette all’urina e al liquido seminale di fuoriuscire dal pene. La prostata produce parte del fluido che trasporta gli spermatozoi durante l’eiaculazione. Le dimensioni e la forma della ghiandola sono estremamente variabili: nell’uomo adulto ha la grandezza di una castagna (20g). Dai 40-45 anni di età in poi, per azione dell’ormone Diidrotestosterone, la prostata tende ad aumentare progressivamente di volume per l’incremento nel numero delle cellule prostatiche: questo fenomeno è definito iperplasia prostatica benigna o IPB. L’IPB non è un tumore maligno e non conduce al tumore della prostata. Poiché interessa la parte centrale della ghiandola e comprime l’uretra, può interferire con la normale funzione urinaria; il paziente potrà, quindi, avvertire dei disturbi quali: getto urinario debole, sensazione di incompleto svuotamento vescicale post-minzione, aumento della frequenza minzionale e levate notturne. In condizioni normali le cellule si riproducono, uguali a loro stesse, per sostituire le cellule danneggiate o malfunzionanti. La neoplasia è caratterizzata, invece, dalla crescita incontrollata di cellule anomale. Alcuni tumori sono benigni (non cancerosi), mentre altri (maligni) possono invadere e distruggere un organo, estendendosi nel tempo agli organi adiacenti o addirittura disseminandosi in altre zone del corpo (metastasi). Il tumore prostatico maligno più frequente è l’adenocarcinoma della prostata.

Nel nostro centro viene praticata anche la tecnica laparoscopica e la tecnica robotica.
La prostatectomia radicale (PR) è una procedura di chirurgia maggiore, durante la quale il chirurgo rimuove in blocco la ghiandola prostatica e le vescicole seminali. L’ intervento viene condotto usualmente attraverso una incisione sulla parte inferiore dell’addome (PR retropubica); altri Autori preferiscono l’accesso transperineale (regione tra scroto e ano) o transcoccigeo posteriore.
La PR è attualmente considerata il “gold standard” per la cura del tumore prostatico localizzato, in virtù delle elevate percentuali di cura ottenute e della disponibilità di risultati a lungo termine (pazienti operati da più di 15 anni), che ne fanno il trattamento di elezione nei pazienti giovani (sempre più numerosi grazie alla diagnosi precoce consentita dall’introduzione del PSA).
Sebbene il perfezionamento e la divulgazione di alcuni passaggi di tecnica chirurgica (tecnica “nerve-sparing” o con risparmio dei fasci vasculonervosi) abbiano consentito una importante riduzione delle complicanze post-chirurgiche (quantomeno nei centri di riferimento), la loro frequenza e l’impatto sulla qualità della vita dei malati, impongono una accurata selezione dei pazienti : questi dovranno essere informati sui vantaggi e gli svantaggi della metodica e sulle relative indicazioni.
Da pochi anni alcuni Centri, compreso il nostro,eseguono la PR in laparoscopia: questo approccio miniinvasivo, pur necessitando ancora di lunghi tempi operatori anche per esperti laparoscopisti, risulta estremamente interessante perché minimizza alcuni degli svantaggi dell’intervento chirurgico tradizionale (dimissione, rimozione del catetere vescicale e ritorno alla normale vita socio-lavorativa più precoci; minori perdite ematiche intraoperatorie, riduzione delle infezioni). Dal luglio 2007 eseguiamo, in casi selezionati, anche la chirurgia robotica, il nostro è il primo centro della toscana e del centro italia di chirurgia urologica robotica.
La probabilità di sopravvivenza libera da progressione biochimica di malattia (risalita del PSA) dopo prostatectomia radicale per un tumore localizzato è a 5, 10, 15 anni pari rispettivamente al 83-94%, 53-91% e 40-57%; i fattori più importanti nel determinare il risultato oncologico sono il grado (grading) di aggressività della neoplasia ed il PSA preoperatorio.
Vantaggi procedura che si conclude in una unica seduta
l’asportazione in toto della ghiandola consente:
la rimozione dall’organismo di tutto il tumore e quindi la sua cura se questo era confinato alla prostata un follow-up semplificato dopo il trattamento (disponibilità della stadiazione patologica del tumore ed azzeramento del PSA) che riduce lo stato d’ansia del paziente ai controlli il trattamento concomitante dei disturbi conseguenti all’ipertrofia prostatica
disponibilità di risultati a lungo termine (>15 anni)
costi ridotti rispetto alla BT
Svantaggi procedura invasiva, di chirurgia maggiore
necessita di ospedalizzazione(6-14 giorni)
maggiore durata della anestesia rispetto alla BT
catetere vescicale a dimora per 5-14 giorni
tardivo ritorno alla normale vita socio-lavorativa (4 settimane)
rischio di complicanze e risultati massimamente operatore-dipendenti
rischio di complicanze intra, peri e post operatorie riportato dai migliori Centri Internazionali: globalmente 7,5-18,5%
Rischio di complicanze intra e perioperatorie:
mortalità operatoria 2 assorbenti al di o il posizionamento di uno sfintere artificiale) a 18 mesi 0-12,5%
Conclusioni-Indicazioni
La Prostatectomia radicale può quindi essere proposta a tutti i pazienti affetti da adenocarcinoma prostatico localizzato, ed in particolare a coloro che presentino le seguenti caratteristiche:
aspettativa di vita di almeno 10 anni senza controindicazioni ad una chirurgia maggiore e/o alla anestesia informati sulle indicazioni e le possibili complicanze giovani con malattia aggressiva (disponibilità di risultati >15 anni) ostruiti, in quanto la ghiandola prostatica che ostruisce il deflusso dell’urina viene rimossa in blocco per i quali l’obiettivo psicologico primario dopo la terapia, a comprovarne l’efficacia, sia l’azzeramento del PSA (generalmente pazienti pervenuti alla diagnosi dopo un lungo iter caratterizzato da molteplici agobiopsie e ripetuti controlli del PSA per valori border-line o fluttuanti)
La Prostatectomia radicale può essere invece controindicata nei pazienti:
in età avanzata ad alto rischio anestesiologico e/o operatorio a rischio per patologie trombo-emboliche affetti da turbe della coagulazione con forte motivazione al mantenimento della potenza sessuale e di una perfetta continenza urinaria che richiedano un rapido ritorno alla normale vita socio-lavorativa
L’intervento di prostatectomia radicale viene usualmente proposto come monoterapia; in alcuni casi selezionati e per differenti ragioni lo Specialista potrà invece far precedere l’intervento da un ciclo di terapia ormonale definito neoadiuvante.
Infissione transperineale di semi radioattivi nella prostata controllata mediante ecografia transrettale

GRADING DEL TUMORE PROSTATICO
Esistono dei nomogrammi che correlando i risultati di esplorazione rettale, PSA e grado istologico quantificano la probabilità che la patologia sia ancora o meno organo-confinata (Tabelle di Partin, formula di Roach III) La Tomografia computerizzata (TAC) e la Risonanza Magnetica (RMN) non vengono utilizzate routinariamente a causa della loro bassa sensibilità nel valutare l’ estensione locale della malattia e la presenza di malattia metastatica; sono indicate in pazienti ad alto rischio di avere un carcinoma non più localizzato (sulla scorta della esplorazione rettale, di un PSA superiore a 20 ng/ ml o di un riscontro istologico di una forma molto aggressiva). La scintigrafia ossea (eseguita per evidenziare eventuali metastasi ossee) è indicata nei pazienti con PSA di partenza superiore a 10 ng/ml. La linfectomia pelvica stadiante (laparoscopica o chirurgica) è indicata quando sussista un forte sospetto di metastasi linfonodali (dubbio alla TAC o alla RMN, riscontro di un PSA superiore a 20 ng/ml, tumore prostatico molto aggressivo o esplorazione rettale patologica). Ad uso del paziente, viene di seguito riassunta la suddivisione in stadi dell’adenocarcinoma della prostata sulla scorta dell’ esame clinico, della diagnostica per immagini ,degli esami ematici e del referto istologico.
CATEGORIA T
Stadio T1: Tumore clinicamente non palpabile né visibile con la diagnostica per immagini, diagnosticato mediante agobiopsia (eseguita per un PSA elevato) o scoperto casualmente con
l’esame istologico di tessuto asportato durante un’intervento sulla prostata.
Stadio T2: Il tumore è ancora confinato alla ghiandola prostatica e non supera la capsula, ma è cresciuto al punto da divenire palpabile alla esplorazione rettale o visualizzabile con l’ecografia o altre metodiche di imaging.
Stadio T3: Il tumore ha superato la capsula prostatica (T3a) e/o ha invaso le vescicole seminali (T3b).
Stadio T4: Il tumore ha infiltrato strutture adiacenti la prostata, quali il retto o la vescica, lo
sfintere esterno o i muscoli della parete pelvica. In questo stadio possono comparire dei sintomi specifici.
CATEGORIA N
Nx Linfonodi regionali non valutabili N zero Linfonodi regionali liberi da metastasi N1 Metastasi nei linfonodi regionali
CATEGORIA M
Mx Metastasi a distanza non accertabili
M zero Metastasi a distanza assenti
M1 Metastasi a distanza presenti
Di ogni tumore prostatico occorre definire oltre alla estensione (stadio), il “grading” o differenza istologica rispetto al normale (indice di minore o maggiore aggressività della patologia). Questa valutazione viene eseguita sui frammenti di tessuto prostatico asportati con le biopsie. Le cellule normali hanno caratteristiche distintive che vengono perse dalle cellule tumorali in misura proporzionale alla aggressività della neoplasia.
Ci sono diversi sistemi di grading cellulare; il più comune è la somma dei punteggi di Gleason. Tale somma varia da un valore minimo di 2 ad un massimo di 10. I valori più bassi (2-4) indicano una malattia poco aggressiva e con progressione più lenta. Un punteggio compreso tra 5 e 7 esprime un aspetto intermedio mentre una somma tra 8 e 10 indica che le cellule tumorali hanno caratteristiche di elevata aggressività.

Una diagnosi precoce ed una adeguata terapia consentono la guarigione nella maggior parte dei pazienti affetti da tumore prostatico; sfortunatamente la maggior parte di questi pazienti non ha alcun sintomo. L’esplorazione rettale, che per anni ha rappresentato la sola tecnica diagnostica, permette il riconoscimento di alterazioni nella consistenza del tessuto prostatico e quindi la diagnosi di tumori in stadio avanzato, ma non consente l’individuazione della maggior parte dei tumori allo stadio iniziale. Il PSA (antigene prostatico specifico) è una glicoproteina prodotta normalmente dalle cellule della ghiandola prostatica, la cui concentrazione nel sangue aumenta sensibilmente qualora le strutture ghiandolari vengano danneggiate (tumore prostatico, infezioni, iperplasia prostatica benigna). Attualmente, il dosaggio del PSA nel sangue può consentire una diagnosi precoce di tumore prostatico: approssimativamente il 70-80% dei tumori prostatici viene diagnosticato quando la malattia è ancora organo confinata
(rispetto al solo 20-30% nell’epoca pre-PSA). Le terapie più efficaci sono in grado di guarire circa l’80% dei pazienti affetti da carcinoma localizzato.

Il solo valore del PSA non è diagnostico; ulteriori indagini, quali l’ ecografia prostatica transrettale e le biopsie prostatiche ecoguidate, sono indispensabili per una diagnosi sicura di carcinoma prostatico. L’ecografia prostatica viene eseguita mediante l’introduzione di una sonda ecografica nel retto del paziente. Questa metodica consente di valutare la morfologia, le dimensioni e la struttura della ghiandola mentre è scarsamente sensibile nello screening tumorale. L’ecografia consente in particolare di guidare con precisione all’ interno della ghiandola un sottilissimo ago per eseguire biopsie multiple (prelievo di piccoli pezzettini di tessuto utilizzati per esame istologico). Lo Specialista sommando le informazioni che gli derivano dal PSA e dal referto istologico delle biopsie prostatiche, nonché dalla esplorazione rettale e dalla ecografia transrettale,
dovrà individuare quei pazienti affetti da neoplasia clinicamente localizzata candidabili ad una terapia curativa.
La scelta del trattamento nel paziente affetto da adenocarcinoma prostatico non può prescindere da differenti fattori quali l’età e lo stato di salute generale del paziente, ma soprattutto dalla estensione (o stadio) della malattia. Le informazioni disponibili per stabilire l’estensione del tumore sono la esplorazione rettale, i valori di PSA ed il grado istologico (differenza delle cellule rispetto al normale); talvolta si ricorre alla diagnostica radiologica e alla linfectomia pelvica.

La Brachiterapia temporanea è una forma di radioterapia caratterizzata, come quella permanente, dalla possibilità di somministrare elevate dosi di radiazione a volumi bersaglio ben definiti, con un limitato coinvolgimento dei tessuti sani limitrofi.
Rispetto all’impianto permanente, in cui le sorgenti radioattive vengono impiantate definitivamente nella ghiandola, con questa tecnica la sorgente radioattiva viene temporaneamente portata all’interno della ghiandola attraverso dei sottili cateteri. Il paziente viene sottoposto ad una ecografia transrettale, sulla base della quale vengono stabiliti il numero e la posizione dei cateteri attraverso i quali la sorgente radioattiva verrà portata nella prostata. I cateteri vengono quindi infissi con approccio transperineale (tra ano e scroto) sotto guida ecografica, in analgo-sedazione o anestesia loco-regionale. Al termine della procedura di impianto dei cateteri, il paziente viene sottoposto ad una TAC della prostata per definire il piano di trattamento. Poiché la pianificazione viene eseguita dopo l’inserimento dei cateteri, ne è possibile una ottimizzazione in caso di errato posizionamento degli stessi.

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Pensiamo ad esempio all’abbandono della tecnica ago aspirata citologica con il passaggio all’agobiopsia istologica. Questo anche dovuto al cambiamento dei metodi valutativi e di stadi azione, prima basati su aspetti e caratteri squisitamente nucleari (Mostofi) e attualmente su parametri strutturali architettonici (Gleason).

Il PIN è una lesione neoplastica non invasiva dell’epitelio duttulo-acinare. Nei primi tempi era stato suddiviso in PIN1 PIN2 PIN3 in base al grado di atipie, successivamente è stato riclassificato in PIN di basso grado e PIN di alto grado. Successivamente dopo rivalutazioni biomolecolari del carcinoma prostatico ci si è limitati, a tutt’oggi a riconoscere il PIN di alto grado (HGPIN, High Grade PIN), indicandolo come precursore del carcinoma stesso. Chiaramente il HGPIN può mimare strettamente caratteristiche citoarchitettoniche del carcinoma prostatico e, spesso ,anche caratteristiche citologiche, come la permanenza delle cellule dello strato basale, non permettono la diagnosi differenziale.

Quindi, malgrado il criterio morfologico rimanga fondamentale ed abbia un ruolo dominante, si evince che anche l’immunoistochimica assume un ruolo importante nei casi dubbi.

Ecco quindi che sono esponenzialmente aumentate forme istologiche che obbligano l’istologo a maggiori capacità diagnostiche nella diagnosi differenziale e obbligano l’urologo a saper orientare in maniera adeguata e corretta il proprio paziente.

Allora diciamo che l’80% dei carcinomi si associa al PIN, ma non certo il contrario. Non dimentichiamoci che la risposta istologica avviene sempre in un contesto clinico (PSA, età, psa velocity etc).

Chiaramente i parametri che inducono ad effettuare la biopsia rimangono il sospetto all’esplorazione rettale, l’aumento del psa plasmatico oggi affiancato dal pca3 urinario e propsa, e da zone sospette all’ecografia trans rettale.

Dopo l’avvento del psa plasmatico chiaramente è cambiato anche l’approccio alla biopsia prostatica, che ha assunto un ruolo importante nella diagnosi precoce passando ad una sistemicità e aumento dei prelievi da effettuare.

Negli ultimi anni ci sono stati profondi cambiamenti nel campionamento, nell’interpretazione e nella compilazione del referto istologico, per quanto riguarda le biopsie prostatiche.

Per quanto riguarda i tempi di ripetizione delle biopsie, dalle ultime linee guida dell’EAU (2014) si sottolinea come un isolato reperto di PIN di alto grado non imponga la necessità di una re- biopsia, mentre potrebbe esserlo nel caso di più reperti di PIN di alto grado in quanto associato, in questo ultimo caso, ad un 20- 30% di cancer risk,